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(meno a priezvisko žiadateľa, adresa)

V Ľubotíne  dňa  ..............................................................

									Obec Ľubotín
									Na rovni 302/12
									065 41 Ľubotín

Vec: Žiadosť o vydanie potvrdenia o blízkom, príbuzenskom vzťahu  v zmysle zákona 140/2014 Z.z. o nadobúdaní vlastníctva poľnohospodárskeho pozemku v znení neskorších predpisov (§ 4 odst. 1, písm. c)

  Žiadateľ :

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týmto žiadam o vydanie potvrdenia  o blízkom/príbuzenskom vzťahu k osobe (meno, priezvisko, dátum narodenia, bydlisko) 

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Dôvod podania žiadosti:............................................................................................................ . 
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                                                               					Podpis   žiadateľa  

Prílohy:  rodný list:.....................................................................................................................................................
	 sobášny list: .................................................................................................................................................	úmrtný list: ................................................................................................................................................... 
	čestné vyhlásenie

Ako dotknutá osoba v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, dávam svoj súhlas na spracúvanie mojich osobných údajov na vymedzený účel.

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